OBV schademelding

Gegevens verzekerde

Verzekerde Polisnummer
Ondertekenaar Bankrekening
Adres Telefoon:
Postcode E-mail
Plaats Fax

Specificatie van de schade

Object naam Datum schade
Object plaats Schade door Brand Storm IJzel


Kad./vaknrs Omschrijving bosopstand Kiemleeftijd Schaderubriek Oppervlakte Schade %*


Opmerkingen  
Ja, ik stuur een kaart na waarop de schade is ingetekend.
 
Ik stuur bijlage mee met dit formulier (15 Mb)